網(wǎng)絡配圖 圖文無關(guān)
近期發(fā)生的幾期嚴重航空不安全事件,本文希望借助一些既有的研究成果,從不同的角度進行分析,提出分析問題和做出決策的方法,希望能夠在未來的飛行中,避免發(fā)生類似的問題,提高航空安全運行水平。
3P模型
飛行員必須能夠看到和感測周圍環(huán)境,并處理在執(zhí)行糾正措施之前所看到的內(nèi)容。在這種情況下使用一個稱為 3P 模型進行很好的處置:Perceive 感知,Process 處理和 Perform 執(zhí)行。
? 感知飛行中的特定情況。
? 通過評估其對飛行安全的影響進行處理。
? 執(zhí)行最佳行動方案。
科學的決策過程
某架飛機落地后擦機尾、某架飛機失壓后緊急下降后又繼續(xù)爬升飛行,某架飛機落地后偏出跑道(脫離道)。。。這些并非是復雜的技術(shù)問題,應該都和飛行員的決策和執(zhí)行有關(guān)。飛行員為什么做出這樣的決策?或者執(zhí)行的偏差導致最后變成一個不安全事件呢?
飛行員在空中遭遇任何事件做決策時,按照航行決策研究的指導,可以分為兩種,一種是自動型決策,一種是分析型決策。
1.自動決策
在緊急情況下,飛行員如果每一個決策都嚴格地執(zhí)行分析模型他可能沒辦法幸存下來;因為根本沒有足夠的時間去一步一步執(zhí)行每一步過程。行家們面臨著不確定性的任務時,首先會評估這種情況是否熟悉。他們不是比較不同方法的利弊,而是快速想象在這種情況下,一個或幾個可能的行動方案會有何效果。行家們會使用第一反應的可行選擇。雖然這可能不是所有可能選擇中最好的,但它通常會產(chǎn)生非常好的結(jié)果。
2.分析型決策
分析型決策模型是一種既考慮了時間又考慮了選項評價的決策模式。這種決策模式中的其中一種是建立在縮寫詞“DECIDE”之上的。它提供了一種“六步法” 的過程來幫助飛行員合乎邏輯地做出一個好的航行決策。
3.PAVE
在兩個決策過程中,都是從一個叫PAVE的框架開始,而所謂的PAVE,就是我們通常所說的,人(P)、機(A)、環(huán)(V)、外部壓力(E)。
提高飛行員自動決策能力
對于飛機偏出跑道的事件,可以將這種決策類型劃歸為自動型決策,這種決策通過培訓和經(jīng)驗既可以提高,比如多做幾次中斷起飛和污染跑道降落的模擬機訓練和講解就可以增加飛行員在起飛和著陸自動決策的能力。
提高飛行員分析型決策能力
對于飛機擦機尾后備降、飛機失壓后再次上升并飛回目的地的決策,都是有足夠時間進行分析型決策的。
分析型決策模型是一種既考慮了時間又考慮了選項評價的決策模式。這種決策模式中的其中一種是建立在縮寫詞“DECIDE”之上的。它提供了一種“六步法” 的過程來幫助飛行員合乎邏輯地做出一個好的航行決策。
- Detect 察覺到變數(shù)或者危險源。
- Estimate 評估需要采取什么措施來抵消或者應對這個變數(shù)。
- Choose 選擇一個飛行的理想結(jié)果。
- Identify 識別能成功管控變化的行為。
- Do 采取必要的行動。
- Evaluate 評析行動的效果。
反思
這些不安全事件在沒有完整調(diào)查結(jié)果之前,我們不能簡單從表象下結(jié)論,但是我們可以以風險管理的方法去做簡單分析,對未來事件處置也許有指導的意義。
以擦機尾事件為例?是否是因為懼怕QAR落地長而失去飛行的基本判斷和技能?而重落地之后復飛,再去備降之前,這個時間是可以做一分析型的決策的。
對于失壓緊急下降之后恢復了增壓,在做出爬升決策之前,飛行員也是有足夠的時間進行一個分析型決策的。
那么,是什么原因讓飛行員做出對飛機來說是一個安全代價極高的決策?是什么讓他們的決策水平下降很多,導致后續(xù)的操作偏離安全的包線?
這些不安全事件中,到底是偶發(fā)的個人失誤操作,還是有跡可循的系統(tǒng)性問題?
以上內(nèi)容和圖片摘自《風險管理手冊》
1.???應激狀態(tài)和外部壓力
危險源分析中的人(P)項中關(guān)于飛行員的個人健康中應激狀態(tài),是危險源分析中的重要因素之一。而在E(外部因素)中的來自飛行之外的壓力,它給飛行員一種必須完成飛行的壓力,高昂的安全代價。
2. ? 決策能力訓練認知
與大眾觀點相反,良好的判斷能力其實是可以訓練的。傳統(tǒng)觀點認為良好的判斷能力是經(jīng)驗累積的天然副產(chǎn)品,隨著飛行員安全飛行小時的累積,相應的良好判斷力就被臆定了。
3. ? 航行決策訓練
FAA研究資料表明:接受過“航行決策”訓練的飛行學員在飛行中出現(xiàn)差錯的概率比沒有接受過此訓練的學員少10-50%。在航空公司運行環(huán)境中,一家每年執(zhí)行大約400000?小時飛行任務的航空公司在使用航行決策指導手冊復訓后事故率減少54%。
4.???自我檢查:
- 每一個飛行員,目前心理疲勞和內(nèi)心焦慮是什么水平?
- 疲勞和焦慮來源于個人、環(huán)境還是工作?
- 對于航班飛行,是否有安全運營以外的壓力?比如航班正點的壓力,績效考核的壓力,個人晉升表現(xiàn)的壓力。
- 對于飛行員來說怎么樣科學地管理自身的疲勞、應激水平和外部壓力?
- 航空公司對飛行員進行了那些增強判斷能力的訓練?航空公司對于飛行員有沒有進行過“航行決策”的訓練和指導?飛行員是否都接受提高決策能力的訓練?
- 飛行員在遇到手冊里沒有的事件時,航空公司提供了什么樣的手冊和原則供飛行員參考,才能不至于將一個不安全的事件,或者危險源惡化成一個難以管控的風險?俗話說的不會錯上加錯。
- 在這些不安全事件中,有什么策略能讓飛行員在發(fā)生一個事件之后“RESET”復位自己的判斷能力,管控已有的風險,在后續(xù)飛行中不至于做出偏離安全的裕度。
- 工作中是否因為會擔心被處罰而使得壓力上升,或者擔心被處罰,為了掩蓋一個失誤而試圖偏離SOP和既有的規(guī)則?
- 您有接受過類似事件的訓練和指導嗎?您了解航行決策提出的方法來進行未知事件決策嗎?
- 如果您是當事機組,您會做出怎么樣的決策?
No snowflake in an avalanche ever feels responsible.
雪崩時,沒有一片雪花是無辜的!
(航家作者 陳建國)