2023年7月30日,濟南遙墻國際機場曾發(fā)生一起飛機偏出跑道事件,據(jù)悉,此次偏出跑道的飛機是山東航空SC8856南昌—濟南的航班,民航華東地區(qū)管理局調(diào)查后認為,此架航班在濟南機場19號跑道著陸過程中偏出跑道,導致跑道邊燈和飛機受損,構(gòu)成一起機組責任原因運輸航空嚴重征候。
5月7日,知情人士告訴媒體記者,此次事件發(fā)生前,民航華東局曾向濟南機場下達整改通知書,要求濟南機場在2023年7月20日之前啟動整改工作,防止不安全事件發(fā)生,整改通知書顯示,民航華東局認為濟南機場跑道摩擦系數(shù)低于維護值,跑道接地帶的中線標志被膠泥覆蓋。道肩施工區(qū)域鋼板覆蓋處有縫隙造成石子外露,有安全風險。知情人士稱,跑道的摩擦力,對飛機接地減速時非常重要,如果摩擦力不足,可能導致飛機落地時失去控制,引發(fā)偏出或沖出跑道事故的發(fā)生。
《調(diào)查報告》節(jié)選
事件:2023 年 7 月 30 日(北京時間,下同),山東航空股份有限公司B737-800/B-1273 號機執(zhí)行 SC8856 南昌濟南航班,在濟南機場 19 號跑道著陸過程中偏出跑道,導致跑道邊燈和飛機受損,機上人員安全。
華東局 7 月 30 日接到事件信息報告后,立即成立調(diào)查組開展調(diào)查工作,民航局事故調(diào)查中心派員協(xié)助調(diào)查。
經(jīng)調(diào)查,該事件是由于:
1、機組對夜間大雨天氣運行風險管控能力不足,進近和著陸準備不充分,SOP 執(zhí)行不到位;
2、飛機穿過決斷高度以后,機長主要依靠 HUD 指示控制飛行,至 30 英尺跟丟HUD 指引未及時復飛;
3、30 英尺以下,機長視線尚未及時完全散開,對飛機狀態(tài)不清晰不掌握,導致飛機帶左坡度(5.4 度)、左交叉(7 度)和左側(cè)滑慣性在著陸區(qū)中線左側(cè)(約 9 米)接地(1.55G);
4、接地后機長雖然立即持續(xù)蹬右滿舵修正,但已無法制止飛機左偏趨勢,飛機向左側(cè)偏出跑道。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)公司在飛行訓練和技術管理、排班管理和機組派遣、政策宣貫和培訓等方面存在不足,當班機長視力檢測結(jié)果(事發(fā)后檢測)未達到 CCAR-67 部相關標準。
依據(jù)《民用航空器征候等級劃分辦法》(AC-395-AS-01)第3.17“起飛或著陸中,沖出、偏出跑道或跑道外接地”,該事件構(gòu)成一起機組責任原因運輸航空嚴重征候。 根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題,調(diào)查組對山航提出加強飛行員的理論學習和技能培訓、加大監(jiān)督檢查力度、規(guī)范信息報告、加強重點人員管控和完善排班管理等5條安全建議。
機組情況(節(jié)選):
機組三人證件合格有效,資質(zhì)、酒測及身體狀況均滿足要求,飛行時間、飛行值勤期、休息期滿足規(guī)章,執(zhí)行航班前連續(xù) 144小時內(nèi)有 48 小時休息期,執(zhí)行航班前有 10 小時休息期,非連續(xù)第五天飛行值勤,計劃派遣日值勤期、累積值勤期、日飛行時間、累積飛行時間均不超上限。機組自述未有疲勞因素影響。機組前一日晚上 22:48 在??诼涞?,23 點多抵達酒店,后外出就餐,凌晨一點多休息,當天 13:15 進場執(zhí)行本次航班,本次航班自??诮?jīng)停南昌飛往濟南。
1.1 飛行經(jīng)過
2023 年 7 月 30 日,山航 B737-800/B-1273 飛機執(zhí)行 SC8856南昌-濟南航班,濟南機場使用 19 號跑道 ILS 進近(跑道磁航向186 度),機長在左座擔任 PF,一名副駕駛在右座擔任 PM,另一名副駕駛在中間座擔任觀察員。機組使用 HUD 進近,設定襟翼 30,起落架放下位,進近速度148 節(jié)(Vref143 節(jié))。
20:28:36,修正海壓高度 864 英尺,自動駕駛斷開。
20:28:39,修正海壓高度 800 英尺,自動油門斷開。
20:28:42,修正海壓高度 768 英尺,塔臺在無線電通信中通報:“SC8856,接地端 RVR1500 米,跑道中段到南段是大雨?!备瘪{駛答復:“收到,SC8856?!睓C長說:“繼續(xù)?!?nbsp;
20:28:42-20:29:24,飛機下降至決斷高度,期間風向在116-156 度間變化,風速在 12.5-20.5 節(jié)間變化,飛行數(shù)據(jù)正常,航向道和下滑道未發(fā)現(xiàn)明顯偏差。決斷高度前副駕駛喊話“燈光可見”,機載設備報“MINIMUM”,機長喊話“落地”。此后機長繼續(xù)以參考 HUD 指引的方式盲降進近至無線電高度100 英尺左右,期間飛機運動軌跡基本穩(wěn)定在盲降下降剖面上,左側(cè)交叉角 3 度左右,飛機狀態(tài)基本穩(wěn)定。期間無線電高度 198 英尺時,副駕駛喊話“跑道可見”。
20:29:38,無線電高度 100 英尺,左方向舵踏板力開始增加,風向 152 度,風速 21.5 節(jié),空速 150.5 節(jié),雙發(fā)油門桿位置 49,下降率 672 英尺/分鐘,右坡度 2.988 度,仰角 3.691 度,航向道和下滑道無明顯偏差。
20:29:39,無線電高度 90 英尺,風向 150 度,風速 20 節(jié),在俯仰角和 N1 未明顯改變的情況下,空速由 150.5 節(jié)減小至 142.5節(jié),下降率由 672 英尺/分鐘增加至 736 英尺/分鐘。
20:29:41,無線電高度 64 英尺,副駕駛提醒“復飛”(聲音偏小,機長和觀察員均反應未聽到)。雙發(fā)油門桿位置由 49 增加至 60,空速 149 節(jié),下降率 688 英尺/分鐘,左方向舵踏板力增加至 21.82 磅,此后保持在 20 磅左右直至接地,左坡度 2.11 度,仰角 3.36 度,磁航向開始持續(xù)減小,左側(cè)交叉角開始增大。
20:29:46,無線電高度 21 英尺時,航向道偏差和左坡度開始增大。接地前航向道偏差由左 0.02 增加至左 0.192,駕駛盤位置在右 51.68 至左 34.8 間變化,左坡度由 2.1 度增加至 5.8 度。期間,在無線電高度 13 英尺時,副駕駛提醒“注意方向”。
20:29:49,飛機在距跑道入口端約500 米、跑道中線左側(cè)約9米處接地,空速 139 節(jié),磁航向179 度,與19號跑道呈7 度左交叉角,左坡度 4.2 度,飛機仰角 5.273 度,油門桿收至慢車位,發(fā)動機功率在下降過程中,此時雙發(fā)N1 為 44.4 和 40.03,下降率416 英尺/分鐘,垂直載荷1.554G,橫向載荷由接地前的 0.032增加至 0.078。
接地后機組持續(xù)向右蹬滿舵,未能制止飛機向左偏移。2 秒后左側(cè)主輪在距離跑道入口端約 600 米處偏出跑道,隨后在距離跑道入口端約 645 米處偏出道肩進入土面區(qū)。
20:29:56,飛機左側(cè)主輪在土面區(qū)行進約 220 米后回到道肩上。3 秒后,地速 100.5 節(jié),飛機左側(cè)主輪重新回到跑道上。
20:30:01,地速 90 節(jié),機組開始使用反推(此時飛機已回到跑道上)。20:30:02,自動剎車解除。
20:30:09,地速 63.5 節(jié),機組開始收反推。
20:30:28,地速 27.5 節(jié),機組使用 C 快速脫離道脫離跑道。
20:42:14,飛機滑入停機位,發(fā)動機關車。
21:01,機組報告塔臺“剛才落地的時候,好像 19 號那邊有點壓到邊燈了,要不檢查一下?!?nbsp;
21:02,濟南機場 19 號跑道停止使用,機場開始跑道搶修工作。
22:13,跑道恢復正常使用。
事件導致 4 個跑道邊燈損壞。自該機偏出跑道壓壞邊燈至跑道關閉約 31 分鐘,期間有 5 架飛機落地,9 架飛機起飛,未造成其他航空器損傷等后果。跑道關閉期間空中復飛 1 架,備降 8 架,地面等待 8 架。
1.11.1 航空器勘查情況
飛機左前輪輪轂外緣有豁口,損傷超標,輪轂輪軸處有玻璃碎屑。左外、左內(nèi)主輪均存在多處扎傷、掉塊,右外主輪存在扎傷,損傷超標。右內(nèi)主輪側(cè)壁割傷,未超標。左右主輪未發(fā)現(xiàn)滑動摩擦過熱的痕跡。在主起落架后側(cè)、左后機身下部,存在多處細小劃痕。左水平安定面前緣存在 5 處不同程度劃傷。
機身下部第二部 VHF 天線存在一處掉漆和一處損傷。左主起落架上接線盒存在凹坑。飛機外表面多處存在雜草,包括左發(fā)外涵、左發(fā)右反推上部、左側(cè)前緣襟翼、左側(cè)后緣襟翼、左主起落架等,左側(cè)主輪艙存在大量雜草,右側(cè)主輪艙無雜草。
1.11.2 跑道勘查情況
19 號跑道東側(cè)道肩外土面區(qū)有輪跡,跑道中心線東側(cè)有大面積泥塊、草皮和邊燈碎裂片等污染物,污染區(qū)域在距 19 號跑道端645 米至 960 米的范圍內(nèi)。飛機左側(cè)主輪輪跡從著陸區(qū)向跑道東側(cè)延伸,穿過跑道邊線和道肩,進入土面區(qū)。
距 19 號跑道入口端約 600 米、PB10 號邊燈南側(cè)約 15 米處,飛機左側(cè)主輪輪跡與跑道東側(cè)邊線相交,此時飛機開始偏出跑道。距 19 號跑道入口端約 865 米處,飛機左側(cè)主輪輪跡脫離土面區(qū)進入道肩。
距 19 號跑道入口端約 645 米處,飛機左側(cè)主輪進入東側(cè)土面區(qū)。距 19 號跑道入口端約 975 米、PB16 號邊燈南側(cè)約 30 米處,飛機左側(cè)主輪輪跡與跑道東側(cè)邊線相交,進入跑道區(qū)域。
土面區(qū)胎痕長度約 220 米,土面區(qū)內(nèi)輪跡深度最深約 12 厘米,距東側(cè)道肩邊緣最遠處約 2.5 米,該機主輪距為 5.72 米,道肩寬度為 7.5 米,右側(cè)主輪越過跑道東側(cè)邊線進入道肩區(qū)域滑行。跑道邊燈間距為 60 米,飛機左側(cè)主輪在跑道東側(cè)邊線以外的區(qū)域移動了約 375 米。4 個跑道邊燈碎裂。